OSCE part two

Salam. Terbangun awal pagi ni. Dah terbiasa sejak koas mesti terbangun jam 3:50 pagi. Lepas tu tak boleh tidur balik. Bangun, buat apa-apa yang patut, lepas tu pergi depan laptop. Hihi. Tak tau nak buat apa especially bila dah habis exam macam ni. Perasaan rasa macam nak pergi study coz takut kena repeat, tapi body kata "jangan..jangan..boleh tak awak berehat saja hari ni??"

Jadi pagi ni sementara tunggu waktu Subuh, saya nak tulis pasal exam dua hari lepas. Saya dah janji tiap event penting dalam hidup kena tulis kalau ada masa. Macam final exam ni. Walaupun belum tau result besok macam mana =(

So post ni mungkin akan jadi sangat panjang :P

Station 2 : Iron Deficiency Anemia (IDA)

Actually saya pun tak pasti betul ke tak ini case IDA. Tapi macam mana saya ter"tahu"? meh dengar saya cerita :)

Seorang ibu datang dengan membawa anaknya yang berumur 18 bulan. (anak tu patung baby je la, dia dukung). Waktu kat luar before baca soalan, saya dah start hafal-hafal tentang "neonatal jaundice", dah yakin dah ni baby ni mesti kuning. (sebab patung baby tu adalah patung yang baby baru lahir tu & OSCE hari sebelumnya keluar pasal jaundice). Tapi bila baca soalan : chief complain : PUCAT (pallor).

Dalam hati saya dah, alamak. Dah lah tak baca betul-betul pasal anemia. Tapi takpe, relax relax. Tarik nafas, hembus. Mesti boleh punya. Dalam kepala dah start differential diagnosis anemia, leukemia, thalassemia, bla bla bla. Bila ada arahan suruh masuk, saya pun masuk. Dan...surprisee! My examiner kat bilik tu saya kenal. He was my preceptor waktu kat pediatric dept dulu, dan dia saaaangat baik. So dah ada advantage kat situ, sebab tahu dia baik, saya rasa tenang waktu buat history taking kat ibu tu.

Tapi, lepas dah tanya-tanya, tak ada pun yang menghala ke arah leukemia or thalassemia, so saya rule out. Saya nak "cuba2" iron deficiency anemia pulak, sebab kat Indonesia ni it is a common problem. Tapi, dari history taking, memang tak dapat diagnose, so saya buat physical exam. Yang saya nak cari adalah gejala khas IDA iaitu "anemic conjunctiva, papilla athrophy of the tongue, spoon nail". (buat kat anak patung tapi tanya result dekat examiner). So saya pun tanya examiner. Tapi takde tanda-tanda tu. *confused lagi* --> waktu sedang berjalan

And as I expected, examiner saya ni baca SEMUAnya. Hehehe. Examiner ni baiiik sangat, dia dah tua umur 6o tahun macam tu, so I think dia dah tak garang-garang dengan student. Tapi I respect him walaupun dia sangat baik dan lembut. Saya tanya blood results, dia mention MCV, MCH dan MCHC, etc and yang penting tidak ada sign of bleeding. Lepas tu tanya result peripheral blood smear, dia tunjuk gambar. Gambar tu ada "target cell". So boleh jadi Thalassemia or IDA.

Tapi...dekat atas gambar tu ada tulisan untuk examiner. Examiner saya lupa kot nak tutup. Saya bukannya concentrate dekat target cell tu, tapi saya pergi baca ayat-ayat kat atas. Hihi. Dia tulis "peripheral blood smear for IDA". Punyalah saya happy waktu tu. Lepas tu saya terus duduk balik kat meja dan bagi ubat kat patients. Lepas tu doctor baca result untuk stool budak tu without me asking ; ada telur Ascaris Lumbricoides (maksudnya budak ni kena cacing) = lagi lah saya confirm itu IDA.

So kat station ni rezeki baik. Kalau dapat examiner garang confirm saya dah gelabah, and affect my next station :( Saya nampak doctor hitamkan semua kat no. 3. Baiknya doctor ni, terhutang budi =(

3=superior
2=lulus
1=borderline
0=tidak lulus

Terus lari ke station seterusnya, sebab saya yang paling lambat keluar sebab tak dengar suara orang suruh stop.

Station 2 : Acute Appendicitis

Seorang lelaki umur 20-an datang dengan keluhan sakit perut kanan bawah.

Ok yang ini saya rasa semua orang dah baca & prepare. The MOST common case in digestive surgery dept. So saya masuk dan duduk di meja doktor. Patient pun masuk dengan gaya kesakitan yang amat sangat. Nak jalan pun susah, sambil pegang perut dan mengkerutkan muka sambil cakap, "aduhhhh!!! sakit doc!!". Saya pun berlakon lah jugak "sakit ya pak??yuk ga usah duduk lah, terus baring aja di sini" lalu bawa patient berbaring kat examination bed.

Nak tanya patient's identity pun dia tak jawab, tapi cakap "sakit bangatt doc.." sambil buat muka tahan sakit. Saya pun cakap "ya ga apa apa pak, sabar ya, kita periksa dulu ya pak". Lepas dah check vital sign semua, terus check abdomen & signs of appendicitis. Sambil periksa, patient tu dah boleh start2 jawab soalan, so buat lah history taking. Dia cakap dia sakit dari subuh tadi, tiba-tiba dan sakit non-stop, mual-mual, takde muntah & diarrhea. Sangat suka makan pedas & jarang makan sayur.

Waktu check Rovsing's sign, Obturator sign dan Psoas sign, sungguh-sungguh patient tu menjerit. Pandai nyeee berlakon. Lepat tu buat Digital rectal Exam, pain at 9-11 o'clock. Saya pun tulis diagnosis, bagi ubat tahan sakit dan buat surat untuk refer patient ke hospital.

Bila dah habis masa, patient tu keluar, dan saya pun keluar, pastu dia sengih-sengih kat luar. Cakap thanks kat dia, lepas tu terus pergi ke station seterusnya.

Tak tahu prognosis kat station ni macam mana since examiner ada dua orang. Harap saya dapat markah yang baik.

Lari ke station seterusnya. Dubia ad bonam.

Station 3 : IV line Insertion

Patient datang dengan fracture & ada bleeding yang banyak kat mana ntah (lupa). So sebelum tindakan selanjutnya, kena bagi fluid resuscitation. Masukkan air kat dalam badan dia.

Tapi cuma buat kat tangan patung. Yang ni pun dah hafal banyak kali plus dah selalu buat, so bolehlah. Cuma saya terlupa buka torniquet sebab selalu kat hospital kami bukan pakai torniquet betul-betul pun :P genggam je tangan patient.

Lepas tu examiner tanya, "apa yang kamu salah tadi?", so saya pun jawab lah "lupa buka torniquet doc, dan sewaktu mahu memasukkan jarum, saya lupa bilang ke pasiennya yang sekarang saya akan memasukkan jarum". Lepas tu doc angguk-angguk dan masa pun habis.

Tak tahulah markah saya macam mana. Dubia ad bonam.

Station 4 : Complete Abortion

Seorang wanita 21 tahun, hamil 3 bulan datang dengan keluhan pendarahan dari jalan lahir. Sila lakukan history taking, physical examination, differential diagnosis, diagnosis, dan treatment.

Ok actually soalan ni unpredictable jugak since O&G selama 2 tahun ni cuma keluarkan tentang "Antenatal Care". Tapi nasib baik saya baru sangat habis rotation kat O&G department so semuanya masih segar dalam ingatan. Rezeki jugak ni :(

Kat sini, buat history taking, buat speculum examination, vaginal examination, dan kena buat counselling kat patient. Lepas tu bagi ubat.

Mula-mula saya diagnose patient dengan "Incipient abortion" (tak mention complete or incomplete), lepas tu examiner tanya. "Tadi hasil pemeriksaan kamu apa?", saya jawab lah "Ostium tertutup, teraba sisa-sisa jaringan, terdapat positive fluxus, saiz uterus agak membesar sesuai usia kehamilan". Examiner tanya, jadi diagnosis akhir kamu apa?. Saya jawab "incomplete abortion". Pastu doc tanya lagi, "kalau incomplete abortion, ostium nya tertutup atau terbuka?", saya jawab, "terbuka kira-kira 1 cm doc". Jadi diagnosis kamu apa? "Complete abortion doc". haha..macam-macam :P

Mula-mula saya kata nak refer patient untuk dilakukan curretage. Tapi examiner kata "tadi diagnosis kamu apa?", saya cakap la "Complete abortion". Examiner tanya lagi, "jadi kalau complete abortion itu emang harus di currete?" Saya jawab (dengan gaya ragu-ragu), "hmmm..iya doc, takut masih ada sedikit sisa-sisa yang tertinggal di dalam...", lepas tu dia tanya lagi "emang kalau ada sisa-sisa itu diagnosisnya apa?", saya jawab "Abortus Incomplete doc", lepas tu, saya dah terperangkap sendiri. So saya pun cakap "OK doc, tidak perlu di currete". Lepas tu doctor angguk-angguk. hihi. I'm sorry doc.

Kadang-kadang benda tu semua ada dalam kepala, tapi sebab banyak sangat gangguan fikiran jadilah macam tu. huhu. Obviously need more and more practice.

Lepas tu doctor tanya saya bagi ubat apa kat patients. Saya bagi ubat tahan sakit dan ferum supplement. Lupa bagi antibiotik :( Orang kata kena pasang IV line jugak sebab patient pre-shock. Tapi saya lupa nak buat. Takpelah.

Tak tahu jugak prognosis kat sini. Hmm. Dubia ad bonam sebab examiner baik :)

Gambar Hiasan

Station 5 : Allergic/ or (atopic??) Conjunctivitis

Ok yang ini patient datang dengan chief complain mata merah kat both eyes. I did a full history taking untuk mengetahui the etiology of his conjunctivitis. Dia ada history of asthma. Saya dah laaama sangat tinggalkan department ophthalmology, so saya takdelah expert sangat bab-bab mata ni. Huhuhu.

My differential diagnoses are : Atopic conjunctivitis, vernal conjunctivitis and allergic conjunctivitis. Sebab takde tanda-tanda dia kena bacterial/fungal or viral conjunctivitis.

Kat sini kena buat full eye examination. Dari visual examination sampailah pakai binocular loupe untuk check lense and iris. Mata dia normal je, except mata merah. (Mata patient tu tak de lah merah pun, berlakon je). Ini yang saya cerita semalam pasal Snellen chart tu. Hihi.

Kat sini kena tulis semua ophthalmological status. From position of the eye, eye movements, cilia, tarsal conjunctiva, palpebra conjunctiva, intraocular pressure, cornea, anterior chamber, pupil, iris and lense. Ada yang tertinggal tak? kalau ada yang tertinggal, means saya lupa ;p

Prognosis station ini : dubia ad bonam

Station 6 : Herpes Zoster (Shingles)

Pernah dengar tak disease tu? hehe. Kalau nak tahu, itu adalah satu penyakit kulit yang merupakan kesinambungan dari "cacar air". Orang yang ada risiko untuk dapat penyakit ni adalah orang-orang yang pernah terkena penyakit "cacar air" atau dalam bahasa medicnya "Varicella" --> sebab ada virus yang "tidur" dalam saraf2 orang yang pernah dijangkiti cacar air. Herpes Zoster ni akan timbul kalau immune system rendah, atau dalam keadaan stress. Sebab virus yang "tidur" tu akan "bangun" balik. Takut tak?? :P

Patient adalah seorang lelaki. Kat badan dia betul-betul ada vesicle. Saya pun confused dia ni betul-betul kena HZ atau apa. Kalau dia buat sendiri vesicle tu, dia buat macam mana sampai nampak real macam tu? Confused.

Patient ni pandai sengat berlakon. Pastu siap tanya, "ooo..jangkitan virus ya doc, selain sakit saya ini, apa lagi sakit lain yang bisa saya dapat dengan sakit seperti ini" sambil tunjuk lesion kat badan dia tu. (Dalam hati saya, oh dia ni nak ingatkan saya pasal differential diagnosis kot).

Lepas tu, saya prescribe ubat acyclovir, methylcobalamine, dan analgetic. Saya tak ingat pasal kena compress dengan NaCl. Pastu patient tanya, "doc, ubatnya semua dimakan ya doc?", saya still tak ingat lagi pasal nak compress tu waktu dia tanya, saya jawab, "Iya pak, semuanya dimakan pak..yang ini antivirus harus dimakan selama 7 hari, 5 kali sehari, tiap kali makan harus 2 tablet, bla bla bla..". Pastu dia jawab "oooo..semua nya dimakan ya doc, saya fikir ada yang disapu bla bla". Saya jawab lagi, "iya pak, semuanya di makan".

Pastu bile habis exam, saya check balik, baru saya teringat kena compress tu. Dan bagi salicyl talc kalau dah kering. Padahal before ni dah hafal semua dah.

Kat station ni kena tulis semua dermatological status. Distribution, location, characteristics, and type of lesion.

Prognosis station ini : dubia ad bonam

Station 7 : Catheterization

Kat sini macam biasalah, pasang kateter kat laki-laki. Pakai penis patung. Kena penting kan sterile & non sterile equipments. Buat ikut step yang dah ditetapkan. Cuci tangan, pakai glove, bersihkan sekitar penis pakai iodine, pastu pakaikan sterile drape, suntik anesthetic jelly, tunggu beberapa minit, then masukkan catheter perlahan-lahan sambil suruh patient tarik nafas, pastu isi catheter balloon dengan aqua, internal fixation, remove drape, sambungkan ke urine bag, external fixation, siap. Bersihkan peralatan, remove handglove, cuci tangan, suruh patient pakai seluar. Bla..bla..bla..siap.

Examiner tunjuk markah, semua dia tanda 3 :)

Prognosis : Ad bonam

Kat atas ni, semua prognosis dia ke arah ad bonam kan??
Ok, sekarang kita pergi ke the last 5 stations dengan prognosis SEMUA ke arah ad malam.

Station 8 : Tension-type Headache (TTH)

Ini salah satu case yang dah di predict awal2 yang akan dikeluarkan oleh Neurology department, sebab last year pernah keluar. Hari pertama OSCE (before our turn), dah keluar Stroke, so hari ni tukar TTH pulak. So semalam rasa happy jugak lah case ni yang keluar.

Tapi, masuk dalam bilik, greet patients, and buat full history taking from A to Z. Conclusion : migraine excluded sebab dia tak sakit sebelah kepala je, and cluster headache excluded sebab complaint dia membaik kalau patient berehat. Lepas tu bila nak buat physical exam, saya check semua normal. Pastu buat neurologic exam. Saya tekan pericranial muscle pun tak sakit. Saya ingatkan kena buat semua basic neurologic exam. So saya check lah meningeal sign (untuk exclude headache due to meningeal irritation), buat SEMUA cranial nerve examination walaupun kat situ tak ada peralatan untuk check cranial nerve I (olfactory). I did the test for function of smell. Disebabkan tak ada coffee ofr tea yang biasa kitorang guna untuk uji fungsi hidung..saya pakai imaginary coffee and tea..patient tu cakap dia boleh hidu. Pastu examiner tanya kat ibu tu, "Ibu benar-benar bisa cium?" Ibu jawab, "Tidak", pastu examiner jawab, "Kalau nggak bisa, jangan bilang bisa". Patient yang kena marah :P Doctor examiner ni garang :(

Pastu saya pun periksa cranial nerve yang penting-penting je. Still, everything is within normal limit. Physiologic reflex, pathologic, regression reflex pun semuanya within normal limit.

Saya pun duduk balik kat meja doktor, suruh patient duduk balik kat tempat patient, lepas tu counselling. Counselling kan kena buat dalam bahasa patient, tak boleh cakap medical term. Waktu tu saya berfikir, apa "tension-type headache" dalam bahasa patient, so saya pun "ngarang" saja,

"Ibu, daripada pertanyaan2 dan pemeriksaan yang saya lakukan ke atas ibu tadi, saya simpulkan bahawa penyakit ibu adalah nyeri kepala yang disebabkan oleh otot pada bagian kepala ibu yang terlalu tegang. Tadi kan ibu bilang ibu lagi stress, banyak kerja, kerja harus sering berdepan komputer, di rumah harus ngurusin anak-anak. Jadi itu semua bisa jadi faktor pencetus kepada nyeri kepala yang ibu alami. Pertama sekali ibu harus tenangkan fikiran. Dan sekarang saya akan memberi ibu ubat untuk meregangkan otot ibu (muscle relaxants yang tak tahu nak describe macam mana kat patient) dan juga ubat tahan sakit, ibu cuma perlu makan ubat tahan sakit ini bila perlu saja. Kalau masih tidak membaik, nanti ibu datang semula ke sini ya ibu", so i started writing a prescription.

Pastu patient tiba-tiba tanya lagi, "jadi penyakit saya apa doc?" I looked at the patient with a strange look. Saya terfikir dia tak faham ke apa yang saya cakap tadi. Dan dalam hati geram sebab kan saya memang tak tahu apa bahasa Indonesia yang harus saya pakai untuk explain TTH, tapi dia ulang tanya benda tu, kalau saya salah, examiner akan detect my mistake sebanyak dua kali. Saya ulang lagi, "Penyakit ibu adalah nyeri kepala yang disebabkan oleh otot pada kepala ibu yang terlalu tegang", lepas tu ibu tu angguk-angguk.

Saya pulak yang headache dalam bilik tu. Huhu. Examiner garang semacam.

Prognosis : dubia ad malam

Station 9 : Acute Otitis Media (Hyperemic Stage)

Seorang patient lelaki datang dengan keluhan sakit telinga kanan sejak 2 hari yang lalu. Arahan : History taking, physical exam (PE), diagnosis and therapy.

Ok yang ini adalah salah satu daripada soalan yang dah di target. So bila baca soalan, I think I can do better than the previous station. Bila masuk, examiner : seorang doctor yang diketahui oleh semua orang tentang ketegasannya. Hmmm. Tapi saya ni memang tak berapa kenal doctor, so saya tak tahu pun doctor tu siapa waktu tu. Lepas dah keluar dari station tu, dah habis semua, baru kawan-kawan bagitau itu dr.X. Waktu tu dah rasa prognosis macam dubia ad malam jugak :(

By the way, do you know what is dubia ad malam? hihi search la kat google, kat sini memang selalu guna bahasa latin dalam hospital :)

Kembali ke topic, kat sini yang penting adalah full history taking, dari pertanyaan2 basic, sampailah accompanying symptoms, complication, questions to exclude our differential diagnosis, and questions to know the precipitating & predisposing factors.

Lepas tu buat examination of the eye (using head lamp, otoscope, tuning fork), examination of the nose (using head lamp and nasal speculum), and exam of the mouth (using tongue spaltel).

Lepas tu conclude what is your findings, what's your dianosis, and counselling session.

In this station, I forgot to do the test for hearing, since I thought the patient told me he didn't have any hearing problems. Mungkin saya salah dengar atau terlalu concentrate tanya soalan, sampai tak perasan patient jawab dia ada masalah pendengaran ke tak. Huhu.

I think I didn't do well in this station.

Prognosis : dubia ad malam.

Gambar hiasan

Station 10 : Depression

Seorang lelaki datang dibawa oleh adiknya ke tempat anda bekerja kerana sering dilihat sedih dan murung sepanjang hari, tidak berminat untuk melakukan apa-apa sejak 6 minggu yang lalu. Lakukan history taking, dan apakah pemeriksaan yang harus dilakukan untuk mengarah ke diagnosis anda (psychometry).

Saya dah berapa lama meninggalkan psychiatry department :( So kalau tanya lebih-lebih saya yakin saya takkan dapat jawab.

Kat sini, lebih banyak pakai history taking, since soalan-soalan yang kena tanya sangat banyak, dari orientation (time, place and people), memory (intermediate, recent, remote), Perception (hallucination), thought (delusion), mood (depressed, euphoria, irritability, and anxiety), patient pernah terfikir untuk bunuh diri or tak, patient rasa dia ada sakit jiwa tak, etc.

Patient tu sangat lah pandai berlakon. Cakap laaaaambat sangat sampai saya takut habis masa tunggu dia jawab je. Maklumlah dia kan tengah depressed. So kena lah betul2 berlakon depressed. Kalau bukan exam (no time limit) boleh kot saya nak dengar satu-satu dan saya akan busybody tanya pasal his life background macam yang saya biasa buat :P. Tapi yang ini saya rasa geram dia jawab lambat-lambat. Hehe..sian patient. So, instead of doing autoanamnesia (which was asked by the question), I did a heteroanamnesis, dari adik dia yang helpful. Sambil kadang-kadang bercakap jugak la dengan depressed patient tu.

My diagnosis : MDD, tak tau betul ke tak. Hmm. I give him amytriptyline.

Prognosis : dubia ad malam :(

Station 11 : Basic Life Support (BLS) @ cardiopulmonary resuscitation (CPR)

Ok yang ini buat macam biasalah. Tapi...kena buat chest compression betul-betul FIVE CYCLES!! 30 : 2. Saya ikut guideline AHA 2010, Circulation-Airway-Breathing (C-A-B) instead of A-B-C.

Five cycles maksudnya kena tekan chest tu sebanyak 150 kali. Dahlah buat kat atas patung yang keras tu. Nasib baik ini station ke-2 terakhir. So tenaga dah tak payah pakai sangat lepas ni. Kesian kat orang yang 1st station dia BLS ni.

Balik rumah, tangan lenguh2 sampai malam. Sebab tak warm up kot? yeke? ke sebab memang jarang exercise ;p

Examiner kat sini garang, perempuan pakai tudung, muka masam je sepanjang 15 minit. Cakap suara kasar. Pastu saya tanya "tak ada kertas untuk tulis ke?", dia tak jawab. Saya berdiri laaaaama kat situ (sebab yang ni habis awal) , dia tak suruh duduk pun. Huhu.

Prognosis : dubia ad malam

Station 12 : Diabetes Mellitus

Seorang lelaki 62 tahun, datang dengan keluhan sering buang air kecil, sering merasa dahaga..bla bla..bla..i forgot.. Pokoknya gejala diabetes lah.

Seriously saya tak baca DM. I tried to recall using my looong-loong term memory ability to ask the patient. Since saya ingat there are several symptoms of diabetic patients, e.g polyphagia, polydpsia, and polyuria, and there are 3 major complications = retinopathy, neuropathy, nephropathy so tanya lah gejala2 kat organ tu. Positive family history of DM, smoking history, tak pernah berubat, bla bla bla..

Buat PE, no abnormalities. High random blood glucose. So saya diagnose DM type II, lepas tu bagi prescription. I just wrote down the name of the medicine, sebab saya lupa dosage :P

Prognosis : dubia ad malam

*****************************************

Okayyyy, that's all for my OSCE. Actually banyak lagi boleh ditulis tapi cukup lah tu. Banyak sangat pulak. Saya boleh ingat kot kalau 10 tahun lagi saya baca semula post ni :)

Esok result keluar sebab hari ni cuti umum. Sekarang kena berdoa banyak-banyak supaya lulus. Tapi pada masa yang sama kena prepare hati dan jiwa kalau kena repeat :(